O Valor de encher uma bexiga

Por Kyndall L. Boyle, Josh Olinick e Cynthia Lewis

Original disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2971640/

Resumo

Padrões respiratório abaixo do que seria considerado um padrão ótimo e comprometimentos posturais e na estabilidade do tronco sempre estão associados com às queixas de dores musculoesqueléticas, como as dores lombares. Um exercício terapêutico que estimula a adoção de uma postura ótima (quanto às posições do diafragma e da coluna lombar), e controle neuromuscular dos músculos abdominais profundos, diafragma e assoalho pélvico (estabilização lombar e pélvica) seria desejável para utilização com pacientes que demonstrem respiração e posturas deficientes. Esta sugestão clínica apresenta um exercício terapêutico chamado 90/90 bridge with ball and balloon (Ponte 90/90 com bola e bexiga). Ele foi concebido para otimizar a respiração e melhorar tanto a postura quanto a estabilidade, visando promover ganhos funcionais e/ou diminuição da dor. Pesquisas e teorias relacionadas a esta técnica também foram discutidas.

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Introdução

Muitos músculos são usados tanto para o controle postural/estabilização quanto para a respiração, por exemplo: o diafragma, o transverso abdominal, e os músculos que compõem o assoalho pélvico.

Manter ótima postura/estabilidade e respiração é importante e ainda mais desafiador durante os exercícios. Pois, eles aumentam a demanda respiratória (como na corrida) e o movimentos dos membros aumenta a demanda por estabilização. Manter um equilíbrio ótimo entre esses músculos é um desafio tanto na respiração quanto na manutenção da postura/estabilidade. Muitos fatores estão potencialmente envolvidos quando a respiração e a postura não são as desejadas e muitos outros estão envolvidos com as queixas quanto aos problemas musculoesqueléticos, como as dores lombares, e as dores no quadril.

Um dos fatores mais críticos, sempre esquecido pelos fisioterapeutas, é a manutenção de uma ótima Zona da Aposição do Diafragma. A Zona de Aposição é a área que abrange a porção cilíndrica (a parte que parece um guarda-chuva) que corresponde à porção diretamente oposta à parte interna da caixa torácica inferior. Ela é importante pois é controlada pelos músculos abdominais e direciona a tensão diafragmática. Quando a Zona de Aposição do Diafragma está abaixo do ideal, ocorrem várias consequências potencialmente negativas. Dois exemplos são:

1. Respiração ineficiente (menos ar entrando e saindo) devido a uma redução na pressão transdiafragmática. Quanto menor a Zona de Aposição, menor a ação inspiratória do diafragma na caixa torácica.

2. Ativação do abdome transverso diminuída, o que prejudica tanto a respiração quanto a estabilização da lombar.

Entre os atletas, as dores lombares são uma das razões mais comuns para a perda do tempo de jogo. A dor lombar é definida como aquela que ocorre entre a 12ª costela e a dobra glútea. Essa região inclui estruturas ósseas e tecidos moles dos segmentos lombares e das articulações sacro-ilíacas. A incidência de dores lombares tem sido documentada em mais de 30% da população de atletas, e em muitos casos elas persistem por anos. Ela é constantemente associada à má postura, como uma excessiva lordose lombar, que por sua vez, está associada à musculatura abdominal excessivamente alongada e fraca. Um pobre controle neuromuscular do core (transverso abdominal, oblíquos internos, assoalho pélvico e diafragma) tem sido apontado em indivíduos com dores nas articulações sacro-ilíacas e com instabilidades na região lombar, afetando negativamente a respiração.

Os programas de reabilitação prescritos por fisioterapeutas com o objetivo de diminuir a instabilidade lombo-pélvica por meio de exercícios específicos de estabilização tem demonstrado efetividade na diminuição das dores lombares. Os exercícios de estabilização utilizam tanto as dicas verbais quanto a correção tátil, para educar o paciente na contração voluntária do transverso abdominal e do multífido e, por meio da manobra abdominal “draw in” feita em posições variadas como supinada, sentado, de pé, de pé em uma perna. Exercícios de estabilização também incluem exercícios de co-contração do abdome e dos músculos extensores lombares. Apesar da diminuição da dor lombar com exercícios de estabilização, a taxa de recorrência da dor lombar sugere que algum componente pode não estar sendo usado nos programas tradicionais de exercícios de estabilização. Exercícios tradicionais de estabilização que incluem a ativação do transverso abdominal, do multífido e/ou dos paraespinhais, nem sempre são suficientes para prevenir futuros episódios de dor. Talvez os exercícios de estabilização que encorajam uma ótima Zona de Aposição do diafragma que, por sua vez, promove a ativação ideal do transverso abdominal também ajudem a corrigir problemas respiratórios e posturais, que podem estar associados às dores lombares.

Richardson e colaboradores descrevem a coordenação entre o transverso abdominal e o diafragma na respiração durante tarefas nas quais a estabilidade é mantida pela ativação desses músculos. Durante a inspiração, o diafragma faz uma contração concêntrica, enquanto o transverso abdominal, uma contração excêntrica. A função desses músculos se reverte durante a expiração, com o diafragma fazendo a contração excêntrica, e o transverso abdominal a contração concêntrica. Hodges e colaboradores notaram que durante a ocorrência de doenças respiratórias a função coordenada entre esses músculos diminui. Portanto, também é possível que a perda de postura como abdominais alongados e lordose excessiva podem reduzir a coordenação do diafragma e do transverso abdominal durante as atividades respiratórias e de estabilização.

O’sullivan e colaboradores estudaram indivíduos com dores lombares atribuídas às articulações sacro-ilíacas e os comparou com indivíduos sem dor - Grupo Controle. Eles compararam a frequência respiratória e os movimentos do diafragma e do assoalho pélvico, usando ultrassom em tempo real durante atividades que exigiam a transferência de carga entre a região lombo-pélvica (teste de elevação ativa da perna estendida). Os indivíduos com dor lombar tiveram sua frequência respiratória elevada, declínio do assoalho pélvico e diminuição dos movimentos do diafragma em comparação com os indivíduos controle, que mantiveram a respiração normal, menor declínio do assoalho pélvico, e movimentação ótima do diafragma. Apesar de terem concluído que um programa de intervenção focado na integração do controle dos músculos abdominais profundos, mantendo a função normal dos músculos do assoalho pélvico e do diafragma, talvez seja efetivo no tratamento de pacientes com dores lombares, eles não descreveram estratégias ou exercícios que levassem a esse objetivo.

O propósito dessa sugestão clínica é abordar o valor clínico para pacientes/atletas de se fazer o exercício 90/90 bridge with ball and balloon (Ponte 90/90 com bola e bexiga) discutindo o exercício quando aplicado para a correção dos problemas respiratórios e posturais.

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Background Anatômico

Enquanto o papel do transverso abdominal na estabilização da coluna é muito bem documentado, o papel do diafragma nessa estabilidade é muito menos conhecido. Mas, mesmo que a função primária do diafragma seja a respiração, ele também atua na estabilização da coluna. Hodges e colaboradores conduziram um estudo eletromiográfico com cinco indivíduos que foram orientados à flexionar rapidamente o braço esquerdo até tocar o ombro (estando de pé) em resposta a um estímulo visual. Os autores reportaram que o diafragma é envolvido no controle da estabilidade postural durante o movimento voluntário repentino dos membros. Subsequentemente, eles reportaram, que o diafragma apresenta demandas separadas para controlar a pressão no tórax durante a respiração e no abdome para a estabilização da coluna lombar, que podem ser combinadas. Entretanto, quando a demanda para respirar aumenta, o papel do diafragma na estabilidade postural diminui.

O diafragma é composto por dois músculos diferentes, o hemidiafragma direito e hemidiafragma esquerdo, que são inervados pelos nervos frênicos direito e esquerdo, respectivamente. O local de inserção proximal do hemidiafragma é o tendão central. A seção anterior e lateral do tendão central se insere distalmente no processo xifóide do esterno e nas costelas 7 a 12 e é chamado de borda costal do diafragma. O diafragma tem o formato de uma cúpula, com um ápice (o tendão central) aproximadamente no nível da T8. O hemidiafragma direito se insere distalmente na porção anterior da primeira à terceira vértebras lombares (L1 a L3) e o hemidiafragma esquerdo se insere distalmente na primeira e segunda vértebras lombares (L1 e L2). Essa seção do diafragma é chamada de crura diafragmática. O interessante é a inserção assimétrica das porções esquerda e direita do diafragma.

Durante a inspiração, a cúpula do diafragma se movimenta para baixo, como um pistão criando uma pressão negativa no tórax que força o ar para os pulmões. Essa ação normalmente é acompanhada por uma rotação das costelas para fora (rotação externa) graças à Zona de Aposição. O termo aposição significa várias camadas adjacentes uma à outra. A força normal de tração nas porções externa e costal do diafragma produziria uma rotação interna das costelas. A Zona de Aposição cria uma rotação externa dessas costelas principalmente porque a pressão na cavidade torácica impede um movimento interno. A porção da crura diafragmática ajuda no movimento para baixo (caudal) da cúpula do diafragma. Isso também traciona a parte anterior da lombar para cima (cefálica e anterior). Adicionalmente, os músculos abdominais e do assoalho pélvico são menos ativos para permitir o deslocamento visceral devido à queda do diafragma. Com a expiração, esse processo se reverte. A atividade dos músculos abdominais comprime as vísceras na cavidade abdominal, o diafragma é forçado para cima e as costelas giram internamente. Conforme a expiração se torna forçada durante os exercícios, a atividade abdominal (reto abdominal, oblíquos internos e externos e transverso abdominal) será aumentada.

Visão sagital do diafragma. Note que o psoas pressiona a coluna contribuindo para o aumento da lordose e a posição incorreta das costelas.

Fonte: Kyndall Boyle, 2007.

Quando a Zona de Aposição é otimizada, os papéis do diafragma na respiração e postura tem sua eficiência maximizada. Em posição deficiente, o diafragma tem sua capacidade de atrair ar para o tórax prejudicada devido à diminuição de seu movimento para baixo, por contração e uma tensão tangencial menos efetiva do diafragma nas costelas e portanto, diminuição da pressão transdiafragmática. Essa diminuição da Zona de Aposição é acompanhada por uma diminuição da expansão da caixa torácica, alterações posturais, e aumento compensatório na expansão abdominal. Como resultado, estratégias adaptadas na respiração podem ocorrer. Uma delas pode ser o relaxamento excessivo da musculatura abdominal durante a inspiração para permitir a expansão tóraco-abdominal. Essa situação leva a uma diminuição da atuação do abdome durante a respiração e pode contribuir para a instabilidade. Podendo refletir numa respiração feita pelo peito e uma menor eficiência na atividade do diafragma. Se o corpo mantiver essa posição e estratégia respiratória por um longo período, talvez o diafragma se encurte e os pulmões tornem-se hiper-inflados. A hiperventilação talvez também contribua para o uso excessivo de músculos acessórios da respiração, como os escalenos, esternocleidomastóideo, peitorais, trapézio superior e paraespinhais na tentativa de expandir a caixa torácica superior. Novamente, sem um formato/posicionamento ótimo da cúpula diafragmática ou da Zona de Aposição o corpo irá fazer compensações para conseguir o ar por meio dos músculos acessórios, já que um diafragma mais linear/plano/curto é menos eficiente para respirar.

Vista sagital do alinhamento postural associado à zona de aposição ótima e subótima do diafragma. A Zona de Aposição ideal é representada como um diafragma em forma de cúpula, com segmentos ósseos na posição ideal da linha de prumo. A Zona de Aposição subótima é descrita como um diafragma mais linear/plano e segmentos ósseos que não estão na posição ideal da linha de prumo, demonstrada por um aumento da lordose lombar e rotação/elevação externa da costela. Observe os efeitos da Zona de Aposição abaixo do ideal nas posições da coluna torácica e cervical.

Fonte: Postural Restoration Institute, 2009.

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Sugestões/Soluções Clínicas

Um exercício terapêutico que promove uma postura ideal (boas posições do diafragma e coluna lombar) e finalmente ativa o controle muscular dos abdominais profundos, diafragma e assoalho pélvico (estabilização lombo-pélvica) seria desejável para pacientes com respiração e postura abaixo do ideal e, que talvez estejam associadas às queixas quanto as dores musculoesqueléticas, como as dores lombares e nas articulações sacro-ilíacas. A técnica 90/90 bridge with ball and balloon (Ponte 90/90 com bola e bexiga), desenvolvida pelo Postural Restoration Institute - PRI - foi criada para ajudar a restaurar a Zona de Aposição na adoção de um posicionamento apropriado da coluna de modo a permitir uma capacidade ótima de atuação do diafragma, tanto na respiração como na postura. A técnica deste exercício de encher a bexiga é realizada em supinação, com os pés na parede, joelhos e quadril flexionados a 90º, e uma bola entre os joelhos. Essa posição passiva dos joelhos e quadril coloca o corpo em relativa flexão lombar, retroversão do quadril e rotação/depressão interna das costelas, o que serve para otimizar a Zona de Aposição e desencorajar a extensão da lombar, a anteversão pélvica, a atividade paraespinhal, e a elevação/rotação externa das costelas. Quando realizado com uma contração ativa dos posteriores de coxa os paraespinhais são ainda mais inibidos, devido a ação daqueles músculos na pelve (especificamente as tuberosidades isquiáticas), o que incentiva ainda mais a flexão lombar. Manter uma bola entre entre os joelhos encoraja a ativação dos adutores (pela adução do quadril e rotação interna da coxa) e a co-contração dos músculos do assoalho pélvico (elevador ani e coccígeo).

Postural Restoration Institute, 2009.

1. Deite-se de costas, com os pés na parede, joelhos e quadril flexionados à 90º.

2. Coloque uma pequena bola entre os joelhos.

3. Leve sua mão direita acima da cabeça e coloque uma bexiga na boca com a esquerda.

4. Inspire pelo nariz e expire pela boca, realizando uma retroversão pélvica para que seu cóccix fique levemente levantado.

5. Você deve sentir as parte posterior e internas das coxas ativas, mantendo a pressão na bola durante todo o exercício.

6. Agora inspire pelo nariz e sopre a bexiga lentamente.

7. Pause 3 segundos com a pressionando a língua no céu da boca, impedindo que o ar escape.

8. Sem pressionar a ponta da bexiga e mantendo a língua no céu da boca, inspire novamente pelo nariz.

9. Lentamente sopre a bexiga estabilizando-a com a mão esquerda.

10. Não force o pescoço ou as bochechas enquanto sopra.

11. Faça 4 ciclos e esvazie a bexiga.

12. Relaxe e repita a sequência mais 4 vezes.

Peça ao paciente/atleta que segure o balão com uma mão e inspire pelo nariz com a língua no céu da boca (posição normal de repouso) e depois expire pela boca soprando dentro da bexiga. A inspiração, até cerca de 75% do máximo, geralmente dura de 3 a 4 segundos e a expiração completa geralmente dura de 5 a 8 segundos, seguida por uma pausa de 2 a 3 segundos. É Esta respiração lenta relaxa ainda mais o sistema neuromuscular/sistema nervoso parassimpático e geralmente diminui o tônus muscular em repouso. É desejável que o paciente/atleta inspire novamente sem apertar a ponta da bexiga com os dentes, lábios ou pontas dos dedos. Isso requer manutenção da pressão intra-abdominal para permitir a inalação pelo nariz sem que o ar saia da bexiga e entre na boca.

Os autores desta sugestão clínica defendem a hipótese de que a resistência da bexiga durante a expiração requer um aumento na ativação da musculatura abdominal e, portanto, da capacidade do abdome de se opor ao diafragma e ajudar a manter uma Zona de Aposição ideal. A ativação dos abdominais traciona as costelas inferiores para baixo e para dentro (caudal e posterior) e ajuda na inibição/relaxamento dos músculos paraespinhais (extensores do tronco) que devem ajudar a diminuir a lordose dos pacientes/atletas e as dores na região paraespinhal, por meio de uma inibição recíproca. O abdome não produz qualquer torque ou movimento considerável na coluna e nesse caso funciona como estabilizador das costelas durante a respiração, não como um motor primário. O movimento das costelas otimiza a Zona de Aposição (depressão/caudal/posterior).

Quando o exercício é realizado por paciente/atleta com os posteriores de coxa e glúteos ativados, a pelve se move para uma relativa retroversão pélvica e as costelas fazem uma relativa depressão e rotação interna. Essas posições ajudam a otimizar o cumprimento abdominal (diminuição) do diafragma/Zona de Aposição (aumento). Os posteriores de coxa não são ativados para estender a coluna mas para estender o quadril, especificamente para mover o acetábulo no fêmur para uma extensão. O glúteo máximo também é ativado para a extensão do quadril durante o exercício, entretanto, os posteriores de coxa tem uma melhor vantagem mecânica para essa extensão, devido ao aumento no braço de alavanca (local de fixação distal da tíbia, que é mais distal do que o local de fixação distal do glúteo máximo, que fica no eixo femoral). O glúteo máximo é poderoso para a rotação externa do quadril, devido a orientação oblíqua de suas fibras. Como o diafragma e o psoas tracionam menos para cima e para frente e mais para baixo e para frente, respectivamente na coluna vertebral, pelos posteriores de coxa e pela co-ativação abdominal, o diafragma e a coluna são capazes de alcançar uma posição ideal. Durante a segunda inspiração, uma posição ideal da coluna vertebral e do diafragma podem ser mantidas através da oposição dos abdominais devido à contrapressão na bexiga. Esse esforço para inspirar com a bexiga na boca e as costelas em um estado de depressão/rotação interna irão direcionar o ar para os pulmões para expandir a área apical dos pulmões, especialmente quando um braço é levantado acima da cabeça para ajudar a direcioná-lo para lá. Quando as costelas são mantidas pressionadas e ocorre uma segunda inspiração, o tecido mole circundante, isto é, o músculo peitoral, alonga/se estende com a expansão do peito, com o ar que preenche os pulmões, à medida que aumenta a distância entre a inserção do peitoral nas costelas, no esterno e no úmero. Essa expansão apical da parede torácica pode ser particularmente benéfica para indivíduos com escoliose, cintura escapular deprimida ou ombros arredondados.

A resistência da bexiga também requer uma ativação/contração maior do músculo torácico transversal (esterno triangular) que é ativado durante a expiração forçada. Adicionalmente, o ciclo respiratório com resistência, também requer alongamento e contração dos músculos intercostais internos e externos, ativos nas duas fases da respiração.

Músculo torácico transversal (esterno triangular), localizado posteriormente ao esterno e costelas.

Fonte para a imagem: Wikipedia.

Uso na Fisioterapia

A experiência clínica com esse exercício inclui sua utilização com pacientes de ambos os sexos (mais em mulheres), com idades entre 5 a 89 anos, com ampla variedade de diagnósticos, incluindo: dores lombares, bursite no quadril, dores sacro-ilíacas, asma, rompimento do labrum acetabular, dor anterior no joelho, síndrome do desfiladeiro torácico e ciática. Melhoras de função e diminuição da dor foram observadas em pacientes que realizaram os exercícios de encher a bexiga como parte de seu programa exercícios para realizar em casa, tanto nos casos publicados e quanto nos não publicados. Os casos publicados incluem uma mulher com dores lombares e no ciático, um homem com síndrome do desfiladeiro torácico, e um homem com asma. A mulher teve 100% de melhora em sua função, com uma pontuação inicial do Índice Oswestry de Incapacidade de 40% e um índice de alta de 0%. Essa alteração excedeu a diferença clinicamente significativa mínima em 20%. Seus níveis de dor também foram melhorados, partindo de um score de 9/10, para 0/10. Novamente, essa resposta excedeu a diferença clinicamente significativa mínima para a escala numérica de dor de 2,5. O paciente com síndrome do desfiladeiro torácico também apresentou uma melhora significativa em suas funções e foi capaz de evitar o processo cirúrgico, retornando a jogar futebol. Seu questionário inicial para dor no pescoço (Northwick Park) de foi de 55,5% para 0%. Isso excedeu a diferença clinicamente significativa mínima em 5%. O objetivo do homem com asma era restaurar a Zona Aposição com o exercício de encher a bexiga e as técnicas manuais. Sua pontuação na espirometria melhorou de 1.800cc para 2.700cc em uma visita, e de 1.500cc para 3.200cc em uma visita subsequente. Nenhuma outra medida para avaliação do resultado foi utilizada.

O valor do exercício de encher uma bexiga pode ser discutido, a grosso modo, por meio de relatórios escritos e experiência pessoal. Uma história publicada em um jornal em Omaha descreve um treino incomum utilizado pela equipe feminina da Universidade de Nebraska. O treinamento incluía o exercício de encher bexigas para aliviar a tensão nas costas e no pescoço, pois ambas podem restringir a movimentação e o alcance do braço. O treino era conduzido diretamente pelo fisioterapeuta que desenvolveu esse exercício, e que hoje em dia atua como consultor biomecânico da Universidade de Nebraska-Lincoln.

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Discussão

Apesar do uso dos exercícios de encher bexigas com uma ampla variedade de pacientes, existem poucos dados publicados quanto a sua eficácia. O’sullivan reportou a necessidade de reabilitação da estabilidade lombar-pélvica, que inclui a integração do diafragma, abdominais profundos e assoalho pélvico. Entretanto, estudos descritivos para propor intervenções estratégicas para integrar o diafragma, abdominais profundos, e assoalho pélvico são escassos. Além disso, são necessários mais estudos investigando a eficácia das estratégias. A técnica de encher bexigas é um exemplo específico de um exercício que pode ser útil para integrar e co-ativar os músculos abdominais profundos com assoalho pélvico e diafragma durante o treinamento neuromuscular e uma grande variedade de manobras estabilizadoras.

Lando e colaboradores realizaram um estudo com 25 indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica grave para investigar a influência da cirurgia de redução de volume pulmonar na respiração. Eles relataram que a Zona de Aposição do diafragma do indivíduo foi aumentada como resultado da cirurgia, o que aumentou sua tolerância ao exercício e eficiência respiratória. Este é um estudo que apóia o valor e o benefício da obtenção de uma Zona de Aposição ideal para a respiração, que neste caso foi alcançado via cirurgia. O relato de caso de asma também apóia o valor da obtenção de uma Zona de Aposição ideal para a respiração, alcançada com técnicas de fisioterapia conservadora em vez de cirurgia. O exercício de encher a bexiga é destinado a ajudar um paciente/atleta na obtenção de postura e respiração ideais, quanto ao diafragma (Zona de Aposição), posição da coluna vertebral e controle neuromotor (estabilidade lombar-pélvica). No entanto, o exercício ainda não foi estudado ou testado experimentalmente.

Estudos futuros dos efeitos de um único exercício de encher bexiga e/ou efeitos de treinamento de múltiplos exercícios de encher bexiga podem incluir eletromiografia para o músculo abdominal, espirometria para alterações nos parâmetros respiratórios, ultrassom em tempo real para o comprimento do diafragma e/ou alterações na espessura do músculo abdominal. Além disso, estudos futuros projetados para descrever alterações na dor e na função atribuíveis ao exercício de encher bexiga são necessários para investigar a eficácia clínica desta técnica de exercício terapêutico promissora.

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