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Associação Entre o Teste de Push-ups e Eventos Futuros de Problemas Cardiovasculares



Associação Entre a Capacidade de Realizar Push-ups e Eventos Futuros de Problemas Cardiovasculares entre Homens Adultos Ativos

Tradução Livre: Bárbara Silva e Sidiclei Souza


Assunto Existe uma medida objetiva feita em consultório que os médicos possam utilizar para valiar a associação entre condicionamento físico e risco de doença cardiovascular?


Resultados Este estudo de coorte longitudinal, com 1104 homens adultos ocupacionalmente ativos, encontrou uma significativa associação negativa entre a capacidade básica de realizar push-ups e o risco de doenças cardíacas ao longo de 10 anos de acompanhamento. Os participantes capazes de realizar mais de 40 repetições foram associados a uma redução significativa do risco de incidência de eventos cardiovasculares em comparação àqueles que fazem menos de 10 push-ups.


Significado O Teste de Push-ups é uma medida sem custos, rápida e simples que pode ser uma ferramenta de avaliação clínica útil e objetiva para estimar a capacidade funcional do indivíduo e o risco de desenvolver doenças cardiovasculares.


Extrato

Importância As doenças cardiovasculares continuam sendo a causa principal de mortalidade no mundo. Evidências robustas indicam uma associação da melhora do condicionamento físico com a diminuição do risco de eventos cardiovasculares e o aumento da longevidade; entretanto, poucos estudaram medidas simples e de baixo custo da condição funcional das pessoas.


Objetivo Avaliar a associação entre a capacidade de realizar push-ups e eventos subsequentes de problemas cardiovasculares em uma determinada população de homens ativos.


Modelo, Cenário, e Participantes Estudo de coorte longitudinal retrospectivo realizado entre 1º de janeiro de 2000 e 31 de dezembro de 2010, em 1 ambulatório em Indiana, com bombeiros do sexo masculino a partir dos 18 anos. Exames físicos básicos e periódicos, incluindo testes de capacidade de push-ups e tolerância ao exercício, foram realizados entre 2 de fevereiro de 2000 e 12 de novembro de 2007. Os participantes foram estratificados em 5 grupos com base no número de repetições concluídas e foram acompanhados por 10 anos. As análises estatísticas finais foram concluídas em 11 de agosto de 2018.


Principais Resultados e Medidas Os resultados relacionados a doenças cardiovasculares até 2010 incluíram diagnósticos incidentes de doença arterial coronariana e outros eventos cardiovasculares importantes. As razões de taxa de incidência (IRRs) foram calculadas e modelos de regressão logística foram usados para modelar o tempo para cada resultado da linha de base, ajustando para idade e para o índice de massa corporal (IMC) - calculado como peso em quilogramas dividido pela altura em metros ao quadrado. As estimativas de Kaplan-Meier para o risco cumulativo foram calculadas para as categorias conforme o número de push-ups concluídas.


Resultados Um total de 1.562 participantes foram submetidos ao exame inicial e 1.104, com dados de push-ups disponíveis, foram incluídos nas análises finais. A idade média da população no início do estudo foi de 39,6 anos, e o IMC médio foi de 28,7. Durante o acompanhamento de 10 anos, 37 resultados relacionados a Doenças Cardiovasculares (DCV) foram relatados em participantes com dados de push-ups disponíveis. Associações inversamente proporcionais significativas foram encontradas entre o aumento da capacidade de push-ups e eventos cardiovasculares. Os participantes capazes de completar mais de 40 repetições foram associados a um risco significativamente menor de incidentes cardiovasculares em comparação com aqueles que completaram menos de 10 push-ups (IRR, 0,04; IC 95%, 0,01-0,36).


Conclusões e Relevância Os resultados sugerem que uma capacidade básica de fazer push-ups mais elevada é associada com uma menor incidência de eventos cardiovasculares. Apesar de serem necessários mais estudos e com populações mais diversas, a capacidade de fazer push-ups pode ser uma medida simples e sem custo para estimar o estado funcional do indivíduo.


Introdução

A doença cardiovascular (DCV) continua sendo a principal causa de morte em todo o mundo.1 Além dos fatores de risco há muito reconhecidos para DCV, como tabagismo, hipertensão e diabetes, as consequências desfavoráveis da inatividade física para a saúde cardiovascular foram bem estabelecidas.2-5 Estudos sugeriram que a atividade física oferece benefícios cardiovasculares independentemente de outros fatores de risco modificáveis de DCV associados a uma menor incidência de várias doenças, incluindo a própria DCV, diabetes, câncer e doença de Alzheimer.3,6-9 Um estudo recente nos EUA sugeriu ainda que atividade física, de moderada a vigorosa, pode reduzir significativamente a mortalidade prematura e prolongar a expectativa de vida.10 Dada essa evidência científica robusta, a American Heart Association adicionou a atividade física à sua campanha My Life Check—Life's Simple 7 para reduzir o fardo das DCV e melhorar a saúde geral.11,12

Em várias declarações científicas e políticas recentes, a American Heart Association tem promovido a avaliação física em ambientes clínicos e em locais de trabalho.2,3,13-16 Ross et al17 e Golightly et al18 também enfatizaram o crescimento das evidências da avaliação objetiva do condicionamento cardiorrespiratório como um sinal vital em ambientes ambulatoriais e hospitalares. Entretanto, diferentemente das medições antropométricas e dos marcadores sanguíneos, a atividade física e as avaliações do condicionamento cardiorrespiratório têm sido amplamente negligenciados pelos médicos. As avaliações de atividade física mais comumente usadas são o histórico autorrelatado auto-relatado do paciente e os questionários relativos à saúde e ao estilo de vida.2 Contudo, os níveis de condicionamento cardiorrespiratório medidos objetivamente são muitas vezes significativamente mais baixos do que o esperado, com base na atividade física autorrelatada.19,20 Apesar dos bons resultados em avaliações precisas do condicionamento cardiorrespiratório, como os testes de tolerância aos exercícios serem inversamente associados com futuros problemas cardiovasculares,21,22 esses exames são caros, demorados, e sempre requerem ambientes profissionais e uma pessoa treinada para a condução do teste. O uso dessas ferramentas continuam limitadas a profissões restritas e populações específicas de pacientes. Em nosso conhecimento, nenhum estudo examinou a associação do teste de push-ups, uma medida substituta simples e sem custo do estado funcional, com eventos cardiorrespiratórios futuros. No presente estudo, examinamos o desempenho inicial em avaliações de condicionamento físico comumente realizadas (quantidade de push-ups e testes submáximos na esteira) e sua associação com eventos cardiovasculares subsequentes, em uma parcela de homens ocupacionalmente ativos. Nossa hipótese era que níveis mais altos de condicionamento poderiam estar associados a menores taxas de incidentes cardiovasculares.


Métodos

População do Estudo

Este estudo seguiu a diretriz dos relatórios Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) para estudos de coorte.23 Uma coorte retrospectiva foi montada a partir de registros de bombeiros profissionais ativos de 10 quartéis de Indiana, que foram submetidos a vigilância médica periódica entre 1º de janeiro de 2000 e 31 de dezembro de 2010, em 1 clínica médica local conveniada com a corporação. Foram incluídos no estudo bombeiros do sexo masculino com idade igual ou superior a 18 anos e sem restrições de trabalho no momento do exame inicial. Cada um foi submetido a exames físicos básicos e periódicos, incluindo testes de capacidade de push-ups e testes de tolerância máxima ou submáxima ao exercício, entre 2 de fevereiro de 2000 e 12 de novembro de 2007. O protocolo do estudo foi revisado pelo conselho de revisão institucional do Harvard T.H. Chan School of Public Health, que também determinou que a revisão retrospectiva dos registros não identificados dos bombeiros estava isenta de revisão adicional e consentimento informado.


Coleta de Dados

Os dados coletados durante o teste inicial e nas visitas seguintes incluíram exames físicos completos, medições antropométricas e resultados laboratoriais, bem como resultados clínicos e ocupacionais. Todos os exames foram voluntários e os participantes estavam autorizados a não realizar qualquer parte deles. Os exames clínicos foram conduzidos por enfermeiras treinadas e consistiam em medidas padronizadas de altura, peso, pressão sanguínea e frequência cardíaca de repouso.24 Um questionário autoaplicável sobre a saúde e o estilo de vida forneceu informações sobre tabagismo, consumo de álcool, estado civil, histórico familiar de doenças, e nível educacional. A avaliação do condicionamento físico básico incluía a capacidade de fazer push-ups e os testes de tolerância na esteira, conduzidos de acordo com protocolos padronizados.25 Para as push-ups, o bombeiro foi instruído a começar as flexões no tempo com um metrônomo ajustado para 80 batidas por minuto. A equipe clínica contou o número de repetições completas até que o participante chegasse à 80 repetições, perdesse 3 ou mais batidas do metrônomo, ou parasse devido à exaustão ou outros sintomas (tonturas, atordoamento, dor no peito ou falta de ar). O número de push-ups foi arbitrariamente dividido em 5 categorias em incrementos de 10 repetições para cada categoria. Os testes de tolerância ao exercício foram realizados em uma esteira usando um protocolo de Bruce modificado, até que os participantes atingissem pelo menos 85% de suas frequências cardíacas máximas previstas, solicitassem o término precoce ou recebessem uma indicação clínica para o término precoce de acordo com as Diretrizes do American College of Sports Medicine (máximo consumo de oxigênio [V̇o2max]).26

O status da atividade ocupacional foi fornecido pelos bombeiros à clínica médica, e o estado vital dos bombeiros aposentados foi verificado por meio de um registro de mortes de bombeiros de Indiana, construído durante um estudo de mortalidade anterior.27


Principais Resultados e Medidas

O principal resultado que examinamos neste estudo foram eventos relacionados a DCV incidentes entre os participantes. Eventos relacionados a doenças cardiovasculares foram definidos como diagnóstico de incidente de doença arterial coronariana ou outro evento cardiovascular importante (por exemplo, insuficiência cardíaca, morte súbita cardíaca). Os participantes foram acompanhados desde a data de inscrição (exame inicial durante o período do estudo) até um evento de resultado ou 31 de dezembro de 2010, o que ocorresse primeiro. Os eventos de doença cardiovascular foram verificados clinicamente nas avaliações de retorno ao trabalho, exames de aptidão para o serviço ou exames periódicos subsequentes, todos realizados pela mesma clínica.


Análises Estatísticas

As características contínuas foram apresentadas como média, enquanto as variáveis categóricas foram apresentadas como frequência ou percentual. As covariáveis foram comparadas entre os grupos usando o teste χ2 de independência para dados categóricos e o teste “t” ou o teste de análise de variância, conforme apropriado, para dados contínuos. As análises primárias foram restritas a bombeiros que completaram um teste inicial de capacidade de push-ups. As razões de taxa de incidência foram calculadas usando o modelo de regressão de Poisson com função log-link. Modelos de regressão de riscos proporcionais de Cox foram usados para modelar a associação de categorias de V̇o2max, e grupos de push-ups com o tempo para cada resultado de interesse, desde a linha de base, ajustando para idade e índice de massa corporal (IMC) - calculado como peso em quilogramas dividido pela altura em metros quadrados. As taxas de risco resultantes assim como os ICs de 95% correspondentes e os valores de P foram relatados. As estimativas de Kaplan-Meier para o risco cumulativo de eventos cardiovasculares foram computadas nas diferentes categorias de quantidades de push-ups, comparadas usando o teste de log-rank e apresentadas como uma Figura. As análises estatísticas foram realizadas usando o software SAS, versão 9.3 (SAS Institute Inc); todos os testes conduzidos foram bilaterais, com P < .05 indicando significância estatística. As análises estatísticas finais foram concluídas em 11 de agosto de 2018.


Resultados

População Estudada

Um total de 1.562 bombeiros elegíveis foram submetidos a exame inicial entre 2 de fevereiro de 2000 e 12 de novembro de 2007 e foram incluídos na coorte retrospectiva inicial. A idade média no início do estudo para todos os participantes foi de 39,6 anos e a média do IMC foi de 28,7. A Tabela 1 mostra as características iniciais dos 1.104 participantes para os quais as informações sobre as push-ups estavam disponíveis, estratificadas pela capacidade de repetições totais no exame inicial. Conforme resumido na Tabela 1, verificou-se que a capacidade de push-ups está significativa e inversamente associada à maioria das variáveis de fator de risco de linha de base que examinamos (idade, P < .001; IMC, P < .001; pressão arterial sistólica, P < . 001; pressão arterial diastólica, P < .001; nível de colesterol total, P = .02; nível de colesterol de lipoproteína de baixa densidade, P = .04; triglicerídeos, P < .001; nível de glicose, P < .001; e tabagismo , P < .001), embora tenha sido significativamente associado positivamente com o V̇o2max estimado (P < .001). As características basais dos bombeiros sem dados quanto às push-ups foram semelhantes e não estatisticamente diferentes daqueles que completaram a avaliação da capacidade de fazer push-ups, em todos os marcadores de risco de DCV.


Associação entre Push-ups e Incidentes Relacionados a Doenças Cardiovasculares

Durante o período de acompanhamento de 10 anos, 37 resultados relacionados a DCV (1.104 participantes) ocorreram entre bombeiros com dados do teste de push-ups registrados no início do estudo, e foram incluídos em nossas análises (Tabela 2). Observamos incidentes significativamente mais baixos em todos os grupos com maior quantidade de repetições em comparação com o grupo com a menor capacidade de fazer push-ups. Os participantes capazes de completar mais de 40 repetições tiveram uma redução de 96% nos eventos cardiovasculares incidentes, em comparação com aqueles que completaram menos de 10 flexões (IRR, 0,04; IC 95%, 0,01-0,36). Em comparação, observamos números brutos semelhantes de desfechos de DCV ao estratificar a coorte pela linha de base estimada do V̇o2max.

A Tabela 3 mostra os resultados dos modelos de regressão de Cox para a associação dos grupos do teste de push-ups e do teste de V̇o2max com a incidência de DCV. Mesmo após o ajuste para idade e IMC, observamos uma associação independente da capacidade de push-ups com os resultados de DCV. O aumento dessa capacidade foi associado a um menor risco de desfechos cardiovasculares, com a comparação do grupo de 21 a 30 repetições versus o grupo de 0 a 10 repetições sendo estatisticamente significativa (razão de risco, 0,25; IC 95% 0,08 -0,76), embora as outras comparações de grupos não tenham alcançado significância estatística.

A Figura mostra as curvas de Kaplan-Meier para o risco cumulativo de eventos resultantes de DCV para cada categoria de capacidades básicas de push-ups, com o grupo de 0 a 10 push-ups apresentando a maior incidência cumulativa de eventos cardiovasculares. A Figura mostra uma incidência cumulativa de 15% de eventos cardiovasculares no grupo de 0 a 10 repetições versus 5% ou menos nos outros grupos.


Discussão

Este estudo descobriu que a capacidade de fazer push-ups foi inversamente associada ao risco de eventos cardiovasculares entre homens de 21 a 66 anos, ao longo de 10 anos. Assim, o teste de push-ups, uma medida simples e sem custo, pode fornecer uma estimativa substituta do estado funcional para homens de meia-idade. Os participantes capazes de realizar 11 ou mais repetições no início do estudo reduziram significativamente o risco de eventos cardiovasculares subsequentes. Até onde sabemos, este é o primeiro estudo a relatar a relação inversa entre a capacidade de push-ups no início do estudo e os resultados subsequentes relacionados à DCV em uma parcela da população masculina ocupacionalmente ativa.

Estudos transversais anteriores incorporaram as push-ups na avaliação da aptidão muscular e sua correlação com marcadores de risco cardiometabólico.28,29 Nesses estudos, os autores descobriram que um nível mais alto de força muscular estava associado a menor risco cardiometabólico independente da aptidão cardiorrespiratório nas parcelas populacionais observadas. A força muscular demonstrou ter um efeito protetor independente para todas as causas de mortalidade e hipertensão em homens saudáveis, e está inversamente associada à incidência e prevalência da síndrome metabólica.30 No entanto, a maioria desses estudos foi transversal29,31,32 ou conduzida com participantes adolescentes.28,29 Nosso estudo de coorte retrospectivo fornece mais informações sobre a associação de maior aptidão, especificamente força muscular, com desfechos relacionados a DCV em uma população ocupacionalmente ativa, ao longo de 10 anos de acompanhamento. O ajuste estatístico para idade e IMC sugeriu que parte da redução de risco observada entre os grupos com maior capacidade de fazer push-ups foi explicada por essas características. Também houve evidências de que as diferenças nos fatores de risco de DCV estabelecidos (pressão arterial, níveis séricos de lipídios e tabagismo) podem explicar grande parte das diferenças residuais no resultado. No entanto, os resultados deste estudo suportam uma associação inversa entre push-ups e eventos cardiovasculares entre homens de meia-idade. No presente estudo, a capacidade de fazer push-ups foi mais fortemente associada ao risco futuro de DCV, do que o V̇o2max estimado por testes de esforço submáximo. Estudos anteriores documentaram que os testes de estresse submáximos podem superestimar ou subestimar o condicionamento cardiorrespiratório devido às suposições envolvidas na extrapolação de resultados submáximos para resultados máximos.33,34

O uso da idade e do IMC em ambientes ocupacionais como determinante da aptidão para o trabalho tem sido evitado devido a preocupações relacionadas ao Código Americans with Disabilities Act (ADA) - lei de direitos civis que proíbe a discriminação com base na deficiência.35-37 No entanto, a capacidade de push-ups é um teste funcional. Muitos departamentos de bombeiros e polícia têm negligenciado a realização de exames médicos periódicos ou testes funcionais, como testes de estresse, devido a preocupações de custo.38,39 E o teste de push-ups não requer equipamento especial, é de baixo custo ou gratuito, pode ser facilmente realizado em quase qualquer lugar dentro de 2 minutos e fornece uma estimativa objetiva do estado funcional da pessoa. É uma medida quantitativa facilmente compreendida tanto pelo clínico quanto pelo paciente. O uso do teste de push-ups pode ajudar os médicos a apresentarem informações objetivas sobre o risco de DCV e a formular prescrições de atividade física e redução de peso para os pacientes. Fonarow et al40 sugeriram que o local de trabalho é um ambiente importante para a promoção da saúde cardiovascular; no entanto, os programas atuais de bem-estar no local de trabalho geralmente carecem das ferramentas apropriadas de avaliação da atividade física e dos recursos para testes de tolerância ao exercício. Portanto, o teste de push-ups pode ser uma ferramenta facilmente implementada e usada como parte de um programa abrangente de bem-estar no local de trabalho.

Pesquisas transversais anteriores em bombeiros estabeleceram que aqueles com baixo condicionamento cardiorrespiratório eram significativamente mais propensos a ter resultados anormais em testes de esforço máximo, piores perfis de risco de DCV e maior prevalência de síndrome metabólica, sugerindo um maior risco futuro de eventos cardiovasculares.21,41 Como resultado, recomenda-se que indivíduos com baixo condicionamento cardiorrespiratório (<12 equivalentes metabólicos) recebam gerenciamento de redução de risco cardiovascular.21 Novamente, uma limitação significativa dessa recomendação é a necessidade de realizar testes de esforço máximo caros e demorados. A maioria dos corpos de bombeiros não conseguiu adotar essa recomendação para o efetivo de carreira, muito menos para bombeiros voluntários que compõem 70% da guarnição nacional.42 O uso do teste de push-ups tem o potencial de melhorar a viabilidade e a implementação da avaliação da aptidão física em ambientes de trabalho. Com base no estudo atual, a redução do fator de risco cardiovascular deve ser recomendada, incluindo medidas de estilo de vida para aqueles com baixa capacidade de fazer push-ups, especialmente aqueles capazes de fazer 10 repetições ou menos.


Pontos Fortes e Limitações

A principal força deste estudo é o uso de uma medida substituta objetiva do estado funcional, o teste de push-ups, a partir de exames físicos iniciais. Embora a capacidade de fazer push-ups possa ser influenciada pela técnica e pela prática, o uso de um protocolo padronizado para execução dos movimentos pela equipe clínica minimizaria o efeito da técnica no teste. Estudos anteriores usaram questionários de autoavaliação de atividade física para avaliar a duração, intensidade e frequência da atividade física; a maioria deles classificou a atividade física pelo tempo total de execução.2,15,17 Assim, nosso estudo evitou o viés de memória dos participantes e outras limitações bem conhecidas dos dados autorrelatados. Nosso tamanho de amostra e período de acompanhamento de 10 anos também forneceram dados suficientes sobre os resultados relacionados a DCV e eventos de saída para observar associações significativas. Outro ponto forte é a generalização da população do estudo para outros bombeiros dos EUA. A população de bombeiros profissionais de Indiana é semelhante em relação à idade, raça/etnia e dieta a outras populações de vários estados.43,44 Nossas análises e comparações dentro dos grupos e o uso de um banco de dados estadual de certidões de óbito atenuaram as preocupações de viés, devido a um efeito dos resultados dos trabalhadores saudáveis no resultado final do estudo, ou à perda de acompanhamento.

O presente estudo tem várias limitações. Primeiro, o estudo avaliou a associação entre as push-ups e os eventos cardiovasculares. Os resultados não apontam a capacidade de repetições totais como um preditor independente de risco de DCV. Em segundo lugar, como a população do estudo consistia em homens de meia-idade e ocupacionalmente ativos, os resultados do estudo podem não ser generalizáveis para mulheres, pessoas mais velhas ou inativas, outros grupos ocupacionais ou pessoas desempregadas. Mais estudos são necessários para examinar a associação entre o resultado no teste de push-ups e a incidência de DCV em uma população mais geral de homens de meia-idade, bem como entre indivíduos mais velhos e mulheres. A avaliação da condição física foi voluntária para a população de bombeiros utilizada neste estudo; portanto, faltavam informações nas medidas iniciais para aproximadamente um quarto dos participantes. No entanto, as características dos participantes com informações ausentes, relativas à capacidade de fazer push-ups, foram semelhantes às daqueles com informações disponíveis. Consequentemete, isso diminuiu o poder estatístico. Além disso, como os testes realizados não foram ajustados para comparações múltiplas, alguns dos achados significativos podem ser devidos ao acaso.


Conclusões

Neste estudo longitudinal de 10 anos, os participantes capazes de completar mais de 40 push-ups foram associados a uma redução significativa no risco de eventos cardiovasculares incidentes, em comparação com aqueles que completaram menos de 10 flexões, o que pode ser explicado por diferenças significativas reconhecidas em fatores de risco de doenças cardiovasculares, na linha de base entre os grupos. Os resultados sugerem que ser capaz de realizar um maior número de push-ups no início do estudo está associado a uma menor incidência de eventos cardiovasculares entre homens adultos ativos. Assim, os resultados deste estudo sugerem que é razoável que os médicos avaliem o estado funcional durante as avaliações clínicas usando perguntas básicas sobre a atividade. Mais pesquisas são necessárias para determinar a associação da capacidade de fazer push-ups com o risco de DCV na população em geral e o uso potencial desse exercício como uma ferramenta de avaliação clínica.


Informações do Artigo

Aceito para Publicação: 27 de Dezembro de 2018.

Publicado: 15 de Fevereiro de 2019.

Acesso Aberto: Este é um Artigo de acesso aberto, distribuído sob termos de licença da CC-BY License. © 2019 Yang J et al. JAMA Network Open.

Autores Correspondentes: Stefanos N. Kales, MD, MPH, Cambridge Health Alliance, Harvard Medical School, 1493 Cambridge St, Macht Bldg, Ste 427, Cambridge, MA 02139 (skales@hsph.harvard.edu).

Contribuições: Os Drs. Moffatt e Kales tiveram total acesso a todos os dados do estudo had full access to all of the data in the study e assumem a responsabilidade pela integridade e pela precisão da análise dos dados.


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